Wywiad żywieniowy

Poniżej znajdziesz ankietę dotyczącą Twoich nawyków żywieniowych oraz stanu zdrowia.
Przeanalizowanie poniższych aspektów pozwoli mi na odnalezienie przyczyn i rozwiązanie Twoich problemów.
Poznanie Twoich nawyków i stylu życia pozwoli na określenie indywidualnych potrzeb i dopasowanie diety.
Dzięki holistycznym podejściu do zdrowia oraz indywidualnie ustalonemu planowi żywienia poprawisz stan zdrowia, odzyskasz dobre samopoczucie oraz osiągniesz odpowiednią dla siebie masę ciała.

Po wypełnieniu kwestionariusza wyślij go do mnie używając przycisku ‘Wyślij’. Po wysłaniu formularz otrzymasz automatyczną odpowiedź ze wszystkimi szczegółami odnośnie płatności i dalszej współpracy 🙂

Jeśli w przeciągu 24 godzin, nie otrzymasz wiadomości potwierdzającej przyjęcie kwestionaiusza, sprawdź wiadomości spam, bądź skontaktuj się ze mną drogą mailową: agnieszka@dietea.pl























Podaj rodzaj aktywności, częstotliwość i czas w minutach.


Jeśli tak, w miejscu inne wpisz nazwę produktu.








ŚniadanieII śniadanie / LunchObiadPodwieczorekKolacjaPrzekąskaInne





Odpowiedź podaj w litrach.


(kawa, herbata, soki, napoje słodzone, napoje gazowane)




(nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, Hashimoto, RZS itp.)




Opisz ewentualne problemy np. bezsenność, budzenie w nocy












np. o której wstajesz, o której chodzisz spać itp.




gdzie 1 to niski poziom, a 10 bardzo duży.


Opisz czy np. zajadasz stres lub np. źle sobie radzisz w sytuacjach stresowych




Jeśli masz jakieś prośby, na coś szczególnego mam zwrócić uwagę, to proszę napisz o tym.


Z uwzględnieniem godzin posiłków, oraz ewentualnych przekąsek.