Wywiad żywieniowy

Poniżej znajdziesz ankietę dotyczącą Twoich nawyków żywieniowych oraz stanu zdrowia.
Przeanalizowanie poniższych aspektów pozwoli mi na odnalezienie przyczyn i rozwiązanie Twoich problemów.
Poznanie Twoich nawyków i stylu życia pozwoli na określenie indywidualnych potrzeb i dopasowanie diety.
Dzięki holistycznym podejściu do zdrowia oraz indywidualnie ustalonemu planowi żywienia poprawisz stan zdrowia, odzyskasz dobre samopoczucie oraz osiągniesz odpowiednią dla siebie masę ciała.

Po wypełnieniu kwestionariusza wyślij go do mnie używając przycisku ‘Wyślij’. Po wysłaniu formularz otrzymasz automatyczną odpowiedź ze wszystkimi szczegółami odnośnie płatności i dalszej współpracy 🙂

Jeśli w przeciągu 24 godzin, nie otrzymasz wiadomości potwierdzającej przyjęcie kwestionaiusza, sprawdź wiadomości spam, bądź skontaktuj się ze mną drogą mailową: agnieszka@dietea.pl

    [md-form]

    [md-select label="Wybierz interesujący Cię plan dietetyczny"]

    [/md-select]

    [md-text label="Imię i nazwisko"]

    [/md-text]

    [md-text label="Adres e-mail"]

    [/md-text]

    [md-text label="Numer telefonu"]

    [/md-text]

    [md-text label="Skąd dowiedziałaś/eś się o Poradni Dietea?"]

    [/md-text]

    [md-select label="Płeć"]

    [/md-select]

    [md-text label="Wiek (wpisz datę urodzenia)"]

    [/md-text]

    [md-text label="Wzrost"]

    [/md-text]

    [md-text label="Masa ciała"]

    [/md-text]

    [md-text label="Proszę podać obwód brzucha"]

    [/md-text]

    [md-text label="Proszę podać obwód bioder"]
    [/md-text]

    [md-text label="Czy korzystasz z dodatkowych form aktywności fizycznej?"]

    Podaj rodzaj aktywności, częstotliwość i czas w minutach.

    [/md-text]

    [md-checkbox label="Czy stosujesz suplementy diety, preparaty witaminowe itp?"]

    Jeśli tak, w miejscu inne wpisz nazwę produktu.

    [/md-checkbox]

    [md-text label="Wpisz nazwę produktu?"]

    [/md-text]

    [md-checkbox label="Spożywane posiłki w ciągu dnia?"]
    ŚniadanieII śniadanie / LunchObiadPodwieczorekKolacjaPrzekąskaInne
    [/md-checkbox]

    [md-text label="Preferowane godziny posiłków."]

    [/md-text]

    [md-select label="Czy podjadasz między posiłkami*"]

    [/md-select]

    [md-text label="Ile dziennie wypijasz wody?"]

    Odpowiedź podaj w litrach.

    [/md-text]

    [md-text label="Ilość spożywanych napojów."]

    (kawa, herbata, soki, napoje słodzone, napoje gazowane)

    [/md-text]

    [md-text label="Czy odczuwasz spadki energii po posiłku?"]

    [/md-text]

    [md-text label="Czy chorujesz na jakieś choroby?"]

    (nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, Hashimoto, RZS itp.)

    [/md-text]

    [md-text label="Określ długość snu."]

    Opisz ewentualne problemy np. bezsenność, budzenie w nocy

    [/md-text]

    [md-text label="Czy często chorujesz lub przeziębiasz się?"]

    [/md-text]

    [md-text label="Czy często zażywasz leki przeciwbólowe, leki za zgagę itp.?"]

    [/md-text]

    [md-text label="Czy stosowałeś/łaś antybiotyki w ostatnim roku?"]

    [/md-text]

    [md-text label="Czy masz alergie wziewne lub pokarmowe?"]

    [/md-text]

    [md-text label="Czy masz nietolerancje pokarmowe"]

    [/md-text]

    [md-text label="Podaj godziny pracy oraz rozkład dnia "]

    np. o której wstajesz, o której chodzisz spać itp.

    [/md-text]

    [md-text label="Wymień produkty, których nie lubisz, których nie zaakceptujesz w diecie?"]

    [/md-text]

    [md-text label="Jak określasz swój poziom stresu."]

    gdzie 1 to niski poziom, a 10 bardzo duży.

    [/md-text]

    [md-text label="Jak określisz umiejętność radzenia sobie ze stresem"]

    Opisz czy np. zajadasz stres lub np. źle sobie radzisz w sytuacjach stresowych

    [/md-text]

    [md-text label="Uwagi do dietetyka."]

    Jeśli masz jakieś prośby, na coś szczególnego mam zwrócić uwagę, to proszę napisz o tym.

    [/md-text]

    [md-text label="Napisz co jadłeś przez ostatnie 2-3 dni."]

    Z uwzględnieniem godzin posiłków, oraz ewentualnych przekąsek.

    [/md-text]

    [md-accept label="Zgoda" terms=" Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych. Potrzebuję tej zgody, aby odpisać na Twojego e-maila. W każdym momencie możesz się wypisać."]

    [/md-accept]

    [md-submit]


    [/md-submit]

    [/md-form]